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肠外营养液(肠外营养液中能加多少钾和钠?这7个关键因素别忽略!)

肠外营养液
*仅供医学专业人士阅读参考

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脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液,常用于“不能或功能不全或被禁忌经口/肠道摄入营养的成人患者补充营养”。 与全营养混合液(TNA)不同,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液属于即用型、预混式、多腔袋形式的商品化肠外营养“三腔袋”,输注前挤压营养袋,使各组分相互混合即可输注。其内含有人体代谢所需的基本营养素,且配比相对标准化,适合于病情稳定的患者。
但脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液微量营养素不够全面、宏观营养素单一,有时需要额外添加不同的营养组分以满足临床需求。
表1 脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液营养成分表
 但额外添加不同的营养组分应充分考虑添加药物的稳定性、相容性,并计算袋内原有组分含量,不能盲目随意添加,以避免造成阳离子浓度超标等影响稳定性的情况。下面这张处方就给我们“上了一课”。
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处方分析:按本处方配置,会导致阳离子浓度超标。根据《肠外营养配制中国专家共识》:
肠外营养中一价阳离子(Na+、K+)浓度应小于150mmol/L;

二价阳离子(Ca2+、Mg2+)浓度应小于10mmol/L。
而本条处方中,一价阳离子(Na+、K+)浓度约为160mmol/L,二价阳离子(Ca2+、Mg2+)浓度约为11mmol/L[计算阳离子浓度时不能忽略脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液本身已有的电解质含量,详见图1]。阳离子浓度过大会极大地影响脂肪乳的稳定性,输注后可能导致呼吸衰竭,甚至危及患者生命。 图1 阳离子浓度计算公式
拓展知识
脂肪乳剂属热力学不稳定的非均相分散体系,易出现分层、转相、合并和破乳等变化,脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂;由于磷脂分子的电离和吸附作用,油水界面带有一定量负电荷,由于静电吸引,负电荷外层又吸引了一层正离子,油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥,电位差越大,油滴越稳定。

阳离子可中和脂肪乳滴表面的负电荷,可改变脂肪乳的膜电位,导致乳滴聚集而破坏其稳定性,且阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。

那么,除了电解质,还有哪些因素可以影响肠外营养的稳定性和相容性呢?
■ 1.pH
溶液pH值影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差,随pH值降低,电位差逐渐缩小,乳剂趋于不稳定。研究表明,常用的TNA配方pH值对脂肪乳稳定性的影响小,可忽略不计。但脂肪乳的储存时间延长和TNA中的酸性物质可致体系pH值降低。
用药建议:配置好的TNA的贮存时间不宜过长(24小时内输完)。
■ 2.葡萄糖浓度
稳定的脂肪乳注射液pH值介于6-9之间,酸性的葡萄糖注射液会影响TNA的稳定性,当pH低于5.0时,脂肪乳不稳定。而浓度越高的高渗糖(如50%葡萄糖)还可使脂肪乳颗粒空隙消失,产生凝聚。药典规定葡萄糖溶液的pH值规定在3.2到5.5,但厂家不同、批号不同,葡萄糖输液的pH值会存在差异,所以肠外营养液中葡萄糖溶液的来源、浓度以及体积都将对脂肪乳的稳定性造成影响。
用药建议:TNA中的葡萄糖终浓度控制在3.3%-23%;严格按照“全合一”的配置顺序进行配置,勿将脂肪乳与葡萄糖直接接触。 ■ 3.氨基酸浓度
由于氨基酸分子是两性分子,具有一定的缓冲作用,因而可以作为pH缓冲剂调节TNA的pH。从稳定性的角度考虑,氨基酸浓度越低,脂肪乳趋于不稳定。
用药建议:TNA的氨基酸浓度≥2.5%为宜。 ■ 4.脂质过氧化因素
脂肪乳的脂质过氧化也是脂肪乳不稳定的一个方面。脂质过氧化会加剧受创等处于应激状态组织被破坏,导致炎症反应、免疫系统遭到破坏,进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能。某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂,或者营养液中含有抗氧化剂组分,可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。
用药建议:
优先选用中/长链脂肪酸脂肪乳及含有维生素E的脂肪乳剂。
应用透气较少的多层袋、避光和应用避光装置等可减少输液中过氧化物的产生。
■ 5.配伍不当产生沉淀
磷酸钙沉淀:磷和钙是人体每日必须摄入的元素,所以营养液中通常要加入这两种成分,但两者却不能无限相容,磷酸氢钙是最危险的结晶性沉淀,有研究表面,当钙、磷浓度乘积≥75mmol/L时可能会发生磷酸钙沉淀。
这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危急生命的严重不良反应事件。另外磷酸钙沉淀的形成与两者浓度、溶液pH、氨基酸中磷酸盐含量、氨基酸浓度、钙和磷添加剂的形式、混合顺序、温度、配液者的操作等多种因素有关。
用药建议:
推荐优先使用甘油磷酸钠和葡萄糖酸钙作为磷和钙的来源;

如使用无机磷酸盐(如复合磷酸氢钾注射液),推荐使用钙磷相容性曲线判断是否可能生成沉淀;

计算钙盐和无机磷酸盐的浓度,应按照两种混合时浓度计算而不能按照最终浓度计算;

如需使用无机磷酸盐,但无法保证钙磷相容性时(没有相关的钙磷相容性曲线或其他证据),建议单独输注磷酸盐。
草酸钙沉淀:是极不稳定的维生素C降解成草酸后与钙离子结合而成的不溶性微粒。维生素C的化学性质不稳定,易降解为草酸并与钙离子形成草酸钙沉淀。
用药建议:
不推荐将额外(多种维生素制剂之外)的维生素C注射液加入TNA中,如需要应使用其他途径补充。

此外当使用碳酸氢钠制剂不可与钙盐直接接触,且应警惕碳酸钙沉淀生成。
■ 6.维生素的降解
空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解,尤其是一些极不稳定或极易氧化的维生素,(如维生素A、C、E等),其中,维生素C是TNA中极不稳定的一个成分,极易氧化,一般在混合后几分钟就损失10%-30%,并随着时间的推移含量持续下降。此外,一些制剂中的辅料也可能影响维生素的稳定性。
用药建议:
在配置完成后尽量排尽营养袋中的空气。

有条件的话、在储存、运输及输注过程中避光。

有条件的话,选用多层袋,减少空气透过率。

TNA在24h内使用,不可过长放置。
■ 7.微量元素的相容性
关于微量元素在TNA中的相容性,目前了解不多,有少量报道了多种微量元素制剂在TNA中存在变色现象,可能与金属络合物的形成有关,但对机体的影响尚缺乏相关研究。
用药建议:
推荐TNA中添加微粒元素后,应在24小时内输注;

如配制当日不输注,则微粒元素应在输注前再行添加;

需按药品说明书要求贮存及添加微粒元素。
总之,全肠外营养混合液,是在空气净化环境下,将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质等营养素按比例置于密闭的3升袋混合配制后,通过中心静脉或周围静脉输注进入机体。
影响肠外营养液的因素很多,在全胃肠道营养液的配制过程中、配制完成后、病人使用前,药师应该承担职责,注意观察营养液的稳定性,确保全肠外营养液的安全。 参考文献:
1、肠外营养临床药学共识(第二版).2、肠外营养配制中国专家共识.3、临床药物治疗学.营养支持治疗/梅丹,于健春主编.-北京:人民卫生出版社,2016.
本文首发:医学界临床药学频道本文作者:吴瑞瑞本文审核:王树平 主任药师责任编辑:Vanjay 孙颖
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